Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł:- Chorzy na otyłość nie dlatego jedzą dużo, bo brakuje im silnej woli

Panie Profesorze, jak powinniśmy rozmawiać z chorymi na otyłość o ich chorobie?
My jako społeczeństwo, punkt ciężkości dotyczący otyłości cały czas stawiamy w niewłaściwym miejscu, bo za wszelką cenę chcemy dociec, dlaczego u danej osoby do tej otyłości doszło. I przeważnie - przepraszam za te słowa - mamy już gotową odpowiedź: „Żresz tyle, to jesteś gruby”. Obrzucamy chorych na otyłość winą i za to, że zbyt mało się ruszają. Często również pytając: „Może teraz będę jeszcze płacił za twoje leczenie?”. Nadal mało kto rozumie, że w świetle wyników badan naukowych, są to ludzie chorzy i zarazem bezsilni wobec tej choroby. A jak należy z nimi rozmawiać? Po prostu szczerze, otwarcie, bez uprzedzeń, bez tych stereotypów, a przede wszystkim o nich. Nie tylko o tym, jak spędzają dzień, co jedzą, ale jak się z tą otyłością czują, bo ona dewastuje ich zdrowie i życie. Przyczynia się do rozwoju licznych powikłań, których leczenie prowadzi do gigantycznych konsekwencji ekonomicznych. I jednocześnie, do alienacji społecznej.

Z tym powszechnym poglądem, że chorzy na otyłość mają nadmiar tkanki tłuszczowej, bo za dużo jedzą, a jednocześnie za mało się ruszają, Pan profesor nie do końca się zgadza. To z czego wynika choroba otyłościowa?
Z biologii, z natury. Istotą otyłości, czyli nadmiernego nagromadzenia się tkanki tłuszczowej są zaburzenia równowagi energetycznej organizmu. A one z kolei wynikają z zaburzenia w wydzielaniu hormonów produkowanych w przewodzie pokarmowym - tzw. peptydów, które wpływając na centralny układ nerwowy decydują o tym, jak - jeśli chodzi o jedzenie - będzie zachowywał się nasz mózg. Chorzy na otyłość, szczególnie tę olbrzymią, nie wydzielają poposiłkowo hormonu GLP1 produkowanego przez komórki znajdujące się w ścianie jelita cienkiego. Hormon ten, gdy dotrze po około 20 minutach do naszego mózgu, daje nam uczucie sytości i wysyła informację: „Nie jedz”. Z tego wniosek, że chorzy na otyłość nie dlatego jedzą dużo, bo brakuje im silnej woli tylko dlatego, że nie odczuwają tej sytości. Znam osoby, które przez całe swoje życie były szczupłe i nagle, w ciągu roku ich masa ciała wzrosła nawet o 40 kg i cały czas szukają odpowiedzi na pytanie, jakie popełnili błędy? A odpowiedź jest prosta: nie popełnili żadnych błędów, tylko coś się zacięło w ich organizmie, czyli zaczęły w nim źle funkcjonować mechanizmy homeostazy energetycznej. I ...pojawiła się otyłość.

Czym jest homeostaza?
Jest to zdolność utrzymywania stałych parametrów wewnętrznych w danym systemie. A jeśli chodzi o nasz organizm, homeostaza to taka wewnętrzna waga. Dotyczy wszystkich procesów biologicznych jak równowagi hormonów tarczycy, krzepnięcia krwi czy stężenia sodu, ale także poboru i wydatkowania energii. Nie zastanawiamy się nad tym i nie obliczamy, ile dzisiaj zjedliśmy lub wydaliliśmy sodu, bo nasz organizm dba o to sam i jak trzeba to zmusi nas do spożycia większej jego ilości. Bądź zaoszczędzi go, a jak trzeba - to zniechęci do spożycia sodu lub go wydali. Organizm dba o to sam. W przypadku osób nie chorujących na otyłość, równowaga ta dotyczy poboru i wydatkowania energii. Zaburzenia homeostazy, oznaczają rozwój choroby i gdy mamy do czynienia z otyłościową, to podaż energii staje się większa aniżeli jej wydatkowanie.

W Polsce na otyłość choruje blisko 9 mln osób. Czyli w obecnych czasach ta homeostaza energetyczna, czyli równowaga zostaje zaburzona u coraz większej liczby osób, stąd ten wzrost otyłości?
Tak to można ująć. Z jednej strony mamy predyspozycje do zachwiania tej równowagi energetycznej organizmu, z drugiej strony – mamy jeszcze czynniki zewnętrzne, a jest ich coraz więcej. Jakie? Nasz organizm, a więc także te mechanizmy regulacji homeostazy energetycznej kształtowały się w dawnych czasach, w środowisku ubogoenergetycznym, w którym zdobycie energii, czyli pożywienia wiązało się z olbrzymim wysiłkiem i często zagrożeniem dla życia. Natomiast współcześnie, idziemy do sklepu i bez problemu zgarniamy z półek wysoko przetworzoną żywność, nie przeznaczając zbyt wielkiej energii na jej zdobycie. Nie wspomnę o składzie tych produktów: jest zapisany drobnym maczkiem i na który mało kto patrzy, bo jest nieczytelny lub niezrozumiały. A jak żyjemy, jak ukształtowaliśmy - jako społeczeństwo - otaczający nas świat? Pracujemy niejednokrotnie od rana do nocy, bez czasu na spożycie posiłku czy na aktywność fizyczną. Naszemu zdrowiu na pewno nie sprzyja też siedzenie, przez cały dzień, przed komputerem. Także w aspekcie rozwoju choroby otyłościowej.

Otyłość powoduje blisko 200 powikłań. Świadomość tego, nie mobilizuje nas do kontrolowania wagi na tyle, aby tej choroby uniknąć?
To kontrolowanie nie jest takie proste. Po pierwsze masa ciała, którą w danej chwili wskazuje waga, nie jest nam dana na całe życie. Bywa, że zmienia się ona nawet w ciągu dnia, a na pewno w ciągu kilku tygodni. Poza tym, prawidłowość masy ciała oceniamy na podstawie wskaźnika BMI, który też nie jest do końca tak doskonały. BMI powyżej 30 to już otyłość, ale przecież o chorobie otyłościowej możemy mówić wtedy, gdy następuje zaburzenie homeostazy organizmu, w wyniku czego dochodzi do nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej. Natomiast w praktyce, zdarza się – i wcale nie tak rzadko - że ta nadmierna masa ciała, wynika głównie z bardzo dobrze rozwiniętej tkanki mięśniowej. Jedno jest pewne - otyłość to bardzo podstępna choroba, która niejednokrotnie – i to przez lata – nie jest przez nas dostrzegana, stąd trudno jest tak świadomie jej uniknąć. To proces, który przez nasz umysł jest tłumaczony, mniej więcej według takiego schematu: „Przybrałem na wakacjach, ale wrócę do pracy i nadwaga zniknie”. Albo odwrotnie: „Pracowałem ciężko przez cały rok, to na urlopie odpuszczę sobie nieco tę wagę”. Potem wraca taka osoba z urlopu i jest u niej z tymi kilogramami coraz gorzej…Refleksja przychodzi dopiero wtedy, gdy otyłość prowadzi do odczuwalnych przez nas powikłań. Ale często, jest już za późno na przeciwdziałanie rozwojowi otyłości we własnym zakresie.

A odchudzanie? To dobry sposób na walkę z otyłością?
Zapomnijmy o tym słowie. Tak naprawdę w odchudzaniu koncentrujemy się jedynie na redukcji masy ciała, a przecież w leczeniu choroby otyłościowej chodzi o to, aby naprawić te zaburzone mechanizmy regulacji spożycia pokarmu. Czyli skorygować funkcjonowanie naszego organizmu w ten sposób, aby bilans energetyczny wrócił do normy. Stosując dietę - dzięki wielkiemu wysiłkowi woli - jesteśmy w stanie ograniczyć dostarczenie energii i nieco schudnąć. Ale jeśli mamy zaburzone mechanizmy równowagi energetycznej, to może uda się nam zredukować masę ciała przez kilka tygodni, może miesięcy. Potem organizm sobie z tym spadkiem dowozu energii poradzi, bo tę dietę – przy zaburzonych mechanizmach równowagi energetycznej – potraktuje jako zamach na nasze życie. I dochodzi do adaptacji metabolicznej, czyli organizm przystosowuje się do ograniczonej podaży kalorii a to oznacza: zmniejszenie podstawowej przemiany materii, zwiększone odczucie głodu, mniejsze uczucie sytości i w konsekwencji zgromadzenie energii pod postacią tkanki tłuszczowej na zapas, czyli wyższą masę ciała, aniżeli przed odchudzaniem. Czyli minus 5 kg, to w konsekwencji plus 7 kg. Przecież wszyscy to znamy, jak nie u siebie, to na pewno u kogoś z naszego otoczenia.

Jest teraz modne odchudzanie się lekami dla cukrzyków, jak ozempic i trulicity. Jaki ma Pan tu pogląd?
Dosyć jednoznaczny: że w przypadku jakiejkolwiek choroby powinniśmy stosować leki, które są przeznaczone do leczenia danej jednostki chorobowej, czyli zarejestrowane choćby przez Europejską Agencję Leków bądź przez inne kompetentne urzędy, które – w sferze zdrowia - czuwają nad naszym bezpieczeństwem. A wymienione przez Panią preparaty nie są przeznaczone do leczenia otyłości i nigdy nie będą, bo jeżeli nawet w jakiś sposób są podobne lub tożsame z lekami na otyłość, to i tak są stosowane w niewłaściwej dawce. Tę sytuację porównuję z podawaniem dawek antybiotyku przeznaczonych dla chorego na zapalenie płuc dziecka, ale osobom dorosłym.

Leczenie farmakologiczne, na ile ono pomaga w chorobie otyłościowej? Można powiedzieć, że cała jego istota skupia się na braku wspomnianego poposiłkowego wydzielania hormonu GLP1?
Faktycznie, u chorych u których obserwujemy brak poposiłkowego wydzielania hormonu GLP1 - czyli cząsteczki, dającej uczucie sytości - stosujemy leki, które są jej odpowiednikami. Takie, które korygują tę niewydolność. Wyzwalają one mózg tych chorych z obłędnych myśli dotyczących potrzeby jedzenia: muszę zjeść, jem, zjadłem, znowu jadłem…Te leki są dostępne w Polsce, dzięki nim pacjenci – jak sami mówią – mogą się wreszcie wyspać, bo nie są zmuszani przez to przemożne uczucie głodu do jedzenia w nocy.

Wskazania do zabiegu bariatrycznego w Polsce ma około 700 tys. chorych. Coraz więcej z nich, szczególnie z otyłością olbrzymią upatruje w nim swojej szansy na wyleczenie się z tej choroby.
I słusznie, ponieważ jest to metoda leczenia, która ratuje życie. To jak można się jej nie poddać? Jak wynika z 40 - letniej obserwacji osób po operacjach bariatrycznych (Adams 2022), w przypadku cukrzycy typu 2 ryzyko zgonu spada aż o 72 proc., chorób nowotworowych - o 43 proc., a w przypadku zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu – o 29 procent. Z kolei, badanie Arterburna z 2015 roku wykazało, że chorzy z otyłością, którzy mieli wskazania do operacji bariatrycznej, ale jej nie przeszli, mają - w obserwacji 10-letniej - aż o 70 proc. wyższe ryzyko zgonu niż ci chorzy, którzy tej operacji się poddali. Warto jednak zauważyć, że leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla chorych z BMI powyżej 35. Sama operacja jest wykonywana laparoskopowo i dotyczy samego żołądka lub żołądka i jelita cienkiego. Ma przywrócić prawidłowe wydzielanie, przez przewód pokarmowy tzw. peptydów czyli cząstek, które m. in. regulują spożycie pokarmów i w ten sposób doprowadzić do spadku masy ciała.

Te zabiegi bariatryczne, na ile są długotrwałe?
Są niejednokrotnie bardziej trwałe, aniżeli wiele innych inwazyjnych metod leczenia. Jeżeli po 10 latach, skuteczność operacji bariatrycznej dotyczy nadal od 60 do 80 proc. chorych poddanych temu zabiegowi, to - moim zdaniem - jest to metoda o unikatowej skuteczności. Ale chciałbym, żeby wybrzmiało to wyraźnie: leczenie otyłości nie sprowadza się tylko i wyłącznie do stosowania leków i chirurgii. Szalenie ważna jest również edukacja żywieniowa, wsparcie emocjonalne chorego i rehabilitacja ruchowa - bez kompleksowego podejścia, szanse na skuteczne leczenie tej choroby są zdecydowanie mniejsze.