Jesteś normalny? Mroczne i jasne strony psychiatrii

    Jesteś normalny? Mroczne i jasne strony psychiatrii

    Maria Mazurek

    Gazeta Krakowska

    Aktualizacja:

    Gazeta Krakowska

    Prof. dr hab.n. med. JerzyAleksandrowicz Lekarz i psychoterapeuta, nestor krakowskiej psychiatrii. Wieloletni kierownik Katedry Psychoterapii Collegium
    1/2
    przejdź do galerii

    Prof. dr hab.n. med. JerzyAleksandrowicz Lekarz i psychoterapeuta, nestor krakowskiej psychiatrii. Wieloletni kierownik Katedry Psychoterapii Collegium Medicum UJ, członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Prowadzi zajęcia m.in. z psy-choterapii w zaburzeniach odżywiania czy psychoterapii zaburzeń seksualnych i ich leczenia. W praktyce terapeutycznej wykorzystuje psychoanalizę. Autor podręczników i publikacji z zakresu psychiatrii i psychoterapii ©Anna Kaczmarz / Polska Press

    Wciąż nie jest do końca jasne, co jest chorobą psychiczną, a co nią nie jest. Psychiatria ma w swej historii ciemne karty, ale to ona pozwala milionom ludzi dobrze żyć i pracować
    Psychiatria ma w swej historii ciemne karty…

    Prof. Jerzy Aleksandrowicz: Oczywiście, ma i takie. Najczęściej wypomina się jej służebność wobec władz politycznych, ułatwianie eliminacji osób niewygodnych. Choroba psychiczna odbiera znaczenie temu, co ludzie głoszą i o co walczą. Taka jest społeczna funkcja uznawania kogoś przez otoczenie za „szalonego” czy „obłąkanego”.

    Psychiatria bywała uwikłana w rasistowską ideologię, zdarzało się jej kierować błędnymi poglądami dotyczącymi zdrowia i choroby, tolerować okropne warunki w oddziałach szpitalnych… Ale zarazem początki psychiatrii to pierwszy krok w walce o przywrócenie godności tym wszystkim „odmieńcom”, na ogół izolowanym.

    Uznanie ich za chorych doprowadziło do uwalniania z łańcuchów, w które byli zakuwani w przytułkach. Przekonanie, że „nienormalność psychiczna” to stan chorobowy, jest więc czymś stosunkowo nowym. Określenie „psychiatria” - dział medycyny zajmujący się tymi chorobami - zostało wprowadzone dopiero w 1808 roku! Psychiatria jest jeszcze bardzo młodą i chyba wciąż jeszcze niedojrzałą dziedziną. A wykluczanie i okrucieństwo wobec tych, którzy nie śpiewają na tę samą nutę co reszta społeczeństwa, ma długą historię…

    Tych, co nie śpiewają na tę samą nutę!?


    Ludzi, którzy zachowywali się inaczej niż wszyscy inni, zawsze wykluczano ze społeczeństwa i stygmatyzowano określeniami: „szaleńcy”, „otępieni”, „odmienni”, „wariaci”. Bo, wychodząc poza normę, byli i są niewygodni.

    Tylko co jest tą normą?

    W potocznym rozumieniu „normalne” jest coś, co jest najbardziej powszechne i w związku z tym uznawane za prawidłowe. Ale czy to nie paradoks, że w oddziale psychiatrycznym, w którym większość osób ma urojenia, normą jest życie w świecie urojeniowym?

    Gdybyśmy, pan lub ja, na takim oddziale się znaleźli, wiedzielibyśmy, że jesteśmy normalni.


    Prawdopodobnie bylibyśmy o tym mocno przekonani, podobnie zresztą jak ci wszyscy, których uznawalibyśmy za nienormalnych. Ale mówiąc serio: mimo że wszyscy sądzą, że to oni są zdrowi i mają rację, a inni się mylą, istnieje coś takiego, co można nazwać doświadczeniem chorobowej odmienności (w odróżnieniu od odmienności np. genialnego twórcy czy ekscentryka). Niektórzy niemieccy psychiatrzy uważali, że można na pierwszy rzut oka stwierdzić, czy ktoś jest chory psychicznie. Że to specyficzne doświadczenie, powstające w kontakcie z drugim człowiekiem, nawet dość powierzchownym.

    Pan potrafi w takim powierzchownym kontakcie to stwierdzić?

    Nie jestem pewny, czy hipoteza, że można w jakiś sposób odczuć chorobę innych, jest trafna. Wspominam o niej bardziej z obowiązku kronikarskiego niż z przekonania. Choć wydaje mi się, że po latach pracy z osobami cierpiącymi na zaburzenia nerwicowe, czasem jestem w stanie nerwicę „wyczuć”, zauważyć specyfikę kontaktu z neurotykiem.

    Tylko że - zarówno w przypadku zaburzeń nerwicowych, jak i innych zaburzeń psychicznych - przecież i tak opieramy się na ankietach, na słowach pacjenta, na jego zachowaniu. Nie mamy papierka lakmusowego, który pozwoliłby nam stwierdzić: ten pacjent cierpi na chorobę „x”, a tamten - na chorobę „y”.

    Racja. Diagnoza zaburzenia powstaje w toku spotkania z chorym i w znacznej mierze opiera się na tym, co zechce on nam powiedzieć. Nie mamy tych zewnętrznych, „obiektywnych markerów”. Wciąż ich poszukujemy. Więc albo człowiek spełnia kryteria danej choroby - a to wynika z jego słów i zachowania - albo ich nie spełnia. Jeśli zachowuję się w sposób ewidentnie świadczący o tym, że mam nerwicę natręctw, to pani to zauważy bez względu na to, czy będę pani opowiadał, że czuję przymus podrapania się po nosie albo dotykania obicia fotela. Ujawnię to zachowaniem. Trudniej „zobaczyć” np. myśli bluźniercze; choć jeśli ktoś je ma, to pewnie i w jego zachowaniu pojawią się elementy mające charakter bluźnierstw.

    Ale tu zaczynają się schody... Bo zachowania odbiegające od normy, odbiegające od tego, co powszechnie akceptowane, mogą być przejawem zaburzeń psychicznych, ale mogą także być np. manifestacją postaw i poglądów, którymi kieruje się człowiek, odmiennych od tego, czym kieruje się większość. Więc: czy terrorysta-samobójca to chory psychicznie, czy „normalny” fanatyk, który zdecydował się zginąć dla idei, o której słuszności jest przekonany?

    Może być chory, a może kierować się ideą.

    I tu wracamy do punktu wyjścia naszej rozmowy: wciąż nie jest do końca jasne, co jest chorobą psychiczną, a co nią nie jest. Przez wieki za „odmieńców” uznawano tych, którzy zagrażali aktualnemu porządkowi społecznemu, przewracali wizję świata, burzyli systemy wartości. Tym narazili się m.in.: Sokrates, Giordano Bruno, Kopernik czy Galileusz. Ale czy można uznać, że byli oni psychicznie chorzy?

    Stwarzając zagrożenie, „odmieńcy” byli skazywani na wygnanie, odrzucenie, uwięzienie, często na śmierć. Podobnie jak pospolici przestępcy. I jest w tym jakaś logika; w gruncie rzeczy między tym, który zagraża, bo lata z nożem i atakuje przypadkowe osoby, a tym, który zagraża twierdzeniem, że Ziemia krąży dokoła Słońca, różnica wcale nie jest duża. A ponieważ w zasadzie nie zdawano sobie sprawy z tego, że istnieją choroby psychiczne, przez wieki los chorych psychicznie i los przestępców był wspólny.

    Pojawia się inny dylemat: czy osoby, które są zdolne do najokrutniejszych czynów, są temu faktycznie winne? Czy nawet jeśli nie mają żadnych chorób, które my jesteśmy w stanie zdiagnozować, to może ich mózg działa inaczej?

    Na pytanie, czy ci zdrowi przestępcy chorują na coś, czego jeszcze nie umiemy dostrzec i zdiagnozować, nie ma sensownej odpowiedzi. Ale gdyby tak nawet było, czy to zwalniałoby ich od winy? Poza tym: jeśli wierzyć statystykom, chorzy psychicznie rzadziej popełniają poważne przestępstwa niż osoby, u których nie stwierdza się takich zaburzeń. Ale jeśli już je popełnią, budzi to zainteresowanie, jest intensywnie nagłaśniane przez media. Domniemanie, że popełnianie przestępstw - szczególnie tych okrutnych - jest konsekwencją zaburzeń psychicznych, uważam za bezpodstawne. Podobnie jak przekonanie o tym, że człowiek jest z natury zły i skłonny do agresji, okrucieństwa. Ani choroba psychiczna, ani natura człowieka nie tłumaczą ani nie uzasadniają zbrodni.

    Myśli profesor, że w szpitalach psychiatrycznych dalej są niesłusznie umieszczani ludzie?

    Niesłusznie? Hospitalizacja psychiatryczna nie jest karą, nawet jeśli chodzi o ekspertyzę dla sądu czy detencję - leczenie w miejsce kary więzienia. To prawda, że warunki, w jakich przebywają nasi chorzy, wciąż bywają skandaliczne. Ale czy nie lepiej zadecydować o hospitalizacji, która okaże się niepotrzebna, niż pozostawić bezradnego chorego na ulicy? Oczywiście, zawsze może dochodzić do rozmaitych pomyłek, nadużyć, a nawet do usiłowań doprowadzenia do ubezwłasnowolnienia niewygodnej osoby.

    Ale w Polsce wciąż jeszcze jest mocna i demokratyczna kontrola nad procedurami hospitalizacji, ograniczająca prawdopodobieństwo błędnych decyzji, hospitalizacji wbrew woli pacjenta. Miejmy nadzieję, że tak zostanie. Natomiast może dochodzić do różnych nadużyć psychiatrii w systemach totalitarnych, w których decyzja o uznaniu za chorego może wynikać z tego, że ktoś jest niewygodny albo zagraża temu systemowi. Jak w średniowieczu.

    Wprawdzie o zakończeniu hospitalizacji powinien decydować stan zdrowia chorego, ale zdarzają się pomyłki, uznanie, że doszło do ustąpienia zaburzeń, które stanowiły zagrożenie dla rodziny czy sąsiadów. Nie można lekceważyć tego zagrożenia. Trudno pogodzić się z decyzjami o zakończeniu leczenia osób, które po wypisie ze szpitala okazują się znowu agresywne wobec otoczenia. Mieliśmy ostatnio kilka takich wydarzeń.

    Za jedną z mrocznych stron psychiatrii uważane są również elektrowstrząsy.

    I słusznie, i niesłusznie. Słusznie, bo były używane również przez psychiatrię, która w służbie władzy miała prowadzić do „ugrzecznienia” chorego. Niesłusznie, bo elektrowstrząsy są skutecznym sposobem leczenia niektórych zaburzeń. Nie zawsze wiemy, czy usuwają przyczyny, czy tylko objawy, niemniej mogą przynieść pacjentom znaczącą ulgę w dolegliwościach.

    Na czym polegają elektrowstrząsy?

    Jeśli chodzi o technikę, polega to na przykładaniu elektrod do różnych okolic czaszki, najczęściej do okolic skroniowych, i przepuszczaniu między elektrodami impulsu elektrycznego, którego efektem jest zmiana czynności elektrycznych właściwych temu mózgowi. Tak, jakby doszło do jego „zresetowania”.

    To boli?

    Nie. Ale traci się przytomność i to jest wystarczający powód do przeżywania lęków przed tymi zabiegami.

    Ciałem targają napady padaczkowe?

    Współcześnie nie dopuszcza się do występowania drgawek, stosuje się leki zwiotczające. Pomysł leczenia elektrowstrząsami był związany z obserwacjami, że u chorych na schizofrenię, którzy także cierpieli na napady padaczkowe, po takim napadzie zmniejszały się objawy choroby psychicznej. Zaczęto więc wywoływać napady drgawkowe przy pomocy impulsów elektrycznych, oczywiście dbając o to, żeby pacjent nie przegryzł sobie języka, nie uszkodził się, tak jak może być w wypadku niekontrolowanego, „naturalnego” napadu. Później jeszcze okazało się, że wcale nie musi dojść do napadu padaczkowego, że samo przepuszczanie prądu przez mózg może doprowadzać do poprawy stanu psychicznego. Więc jeśli teraz stosuje się elektrowstrząsy, to zawsze tak, żeby do drgawek nie doszło. I efekty tego bywają czasami lepsze od jakichkolwiek innych metod leczenia.

    Myślałam, że elektrowstrząsy to przeszłość.

    W wielu zaburzeniach, np. w szczególnie ciężkich przypadkach depresji, elektrowstrząsy okazują się najlepszą z możliwych metod leczenia. Ulga uzyskiwana po takim zabiegu jest dla chorego nie do przecenienia.

    Z metod psychiatrii uznawanych przez opinię publiczną za okrutne mamy jeszcze lobotomię - chirurgiczne „grzebanie” w mózgu.

    Lobotomia to zupełnie coś innego niż elektrowstrząsy. To zabieg neurochirurgiczny, którego celem jest doprowadzenie do ustąpienia psychozy. Lobotomia to zabieg chirurgiczny, który w standardowej procedurze polega na otwarciu czaszki i przecięciu spoidła łączącego prawą półkulę z lewą. Przynosiło to ulgę chorym na wiele schorzeń psychicznych, takich jak schizofrenia czy natręctwa. Tyle że zawsze doprowadzało też do większego czy mniejszego uszkodzenia sprawności mózgu. W związku z tym tego już praktycznie się nie robi.

    Czyli czasem się robi?

    Są takie szczególne sytuacje, w których jest ona uzasadniona. Na przykład bardzo dokuczliwe i nie ustępujące w wyniku innego leczenia zespoły natręctw. O zasadności zabiegu orzekają wtedy specjalne komisje ekspertów, którzy oceniają, czy korzyści, które przyniesie pacjentowi, będą większe niż ryzyko uszkodzeń. Sądzę, że w Polsce w ciągu ostatniego dziesięciolecia przypadki wykonania lobotomii można policzyć na palcach jednej ręki.

    Krokiem milowym było wprowadzenie leków psychotropowych.

    Tak. Mimo ubocznych efektów, leki psychotropowe są zbawieniem dla wielu chorych. Umożliwiają im normalne życie, rodzinne i zawodowe. Przyniosły też możliwość lepszego zrozumienia mechanizmów powstawania zaburzeń psychicznych. Wprawdzie nie wiemy jeszcze wszystkiego o tym, jak do tych zaburzeń dochodzi i jak te leki działają, wiemy jednak wystarczająco dużo, by działać celowo i skutecznie. Mamy rozmaite informacje, jak te leki wpływają na funkcjonowanie połączeń między komórkami mózgu czy jak zapobiegać powstawaniu przykrych objawów ubocznych - i to już bardzo wiele. Chociaż wciąż jeszcze jest wiele zagadek do rozwiązania.

    Pan zaczynał pracę w psychiatrii, jak te leki wprowadzano.

    60 lat temu. Efekty, jakie te pierwsze środki przyniosły, były rewelacyjne. Largactil - pierwszy z tych leków - umożliwił ustąpienie zaburzeń u ogromnej liczby chorych, nieraz przewlekle, od lat hospitalizowanych. Zdrowieli jak pod wpływem różdżki czarnoksiężnika. Ale po jakimś czasie okazało się, że efekty u kolejnych chorych są coraz mniej spektakularne. Nie mamy jasnego wyjaśnienia, dlaczego ten lek przestał tak cudownie działać, jak na początku. Ale dziwnym trafem zbiegło się to z wprowadzeniem nowych leków i informacjami o ich większym potencjale terapeutycznym. Być może ten zbieg okoliczności nie był całkiem przypadkowy.

    Jak to więc możliwe?!

    Są przynajmniej dwa prawdopodobne wyjaśnienia. Jedno, że wprowadzenie leków, przedstawianych jako silniejsze i skuteczniejsze, zmniejszyło nasze zaufanie i nasze oczekiwania od tych leków, których stosowaliśmy dawniej. I że w gruncie rzeczy potęga Largactilu to była nie tylko siła środka chemicznego, ale także naszych oczekiwań.

    „Naszych”, czyli lekarzy?

    Tak.

    Ale to pacjent odczuwa poprawę albo jej nie odczuwa.

    Otóż efekt placebo polega między innymi na tym, że jeżeli lekarz uważa, że jakieś działanie przyniesie pacjentowi ulgę, a to przekonanie zostanie pacjentowi przekazane, to owo działanie uzyskujemy. A jeśli pojawia się inny lek, przedstawiany jako znacznie skuteczniejszy, nasze zaufanie do pierwszego z nich się zmniejsza i nie jest już przekazywane pacjentowi.

    A druga hipoteza?


    Druga hipoteza mówiła, że choroba psychiczna jest chorobą zakaźną, taką samą jak, powiedzmy, bakteryjne zapalenie płuc, i że lek psychotropowy ma charakter antybiotyku. Ponieważ bakteria się uodparnia, to kolejne pokolenia osób zarażonych nią już nie reagują na leczenie. Tak jak na antybiotyk.

    To jest całkowicie obalona hipoteza?

    Jest mało prawdopodobna, czy raczej - uważana za mało prawdopodobną. Ale szwenda się po obrzeżach psychiatrii.

    Pan pracuje w tym zawodzie długo. Jakie zmiany zaszły w niej przez 60 lat?

    Ogromne. Zmieniło się rozumienie chorób psychicznych i ich przyczyn, docenione zostały wpływy czynników psychospołecznych, a w związku z tym psychiatria społeczna zyskała takie samo znaczenie jak psychiatria biologiczna. Przeszliśmy przez okres krytyki „antypsychiatrycznej”, który pozwolił lepiej zrozumieć funkcje psychiatrii w społeczeństwie. Zmieniło się wyobrażenie o roli i możliwościach psychoterapii.

    Zmieniła się także biologiczna psychiatria, między innymi dzięki postępom neuropsychiatrii i neurofarmakologii. Ostatnio na przykład została podważona hipoteza, że schizofrenia i depresja są całkowicie odmiennymi chorobami; okazało się, że te same leki mogą być skuteczne i w schizofrenii, i w chorobie maniakalno-depresyjnej. Między innymi psychiatria wyzwoliła się z ideologicznie wymuszanego traktowania jako zaburzenie innych niż heteroseksualna orientacji.

    Doszło natomiast do medykalizacji różnych co-dziennych ludzkich trudności i problemów, np. żałoby. Takich zmian można wyliczyć wiele i stanowią one ogromny postęp w tej dziedzinie medycyny. Niemniej dziś jeszcze wciąż więcej nie wiemy, niż wiemy. Nie mamy nawet pewności, co to jest choroba, a co - zdrowie psychiczne. Nie jestem pewny, czy tak przebiega granica między nimi, jak dziś ją postrzegamy.

    Sądzi pan, że za 50 lat więcej będzie w psychiatrii odpowiedzi niż znaków zapytania?


    Więcej wiedzy niż wątpliwości? Mam nadzieję, że nie, to nie byłoby korzystne ani słuszne. Zaburzenia psychiczne to bardzo skomplikowana materia. Nie sądzę, że w najbliższym czasie dojdzie do znalezienia odpowiedzi na tak fundamentalne pytania, jak np. to o zdrowie psychiczne.

    Komentarze

    Dodajesz komentarz jako: Gość

    Dodając komentarz, akceptujesz regulamin forum

    Liczba znaków do wpisania:

    zaloguj się

    Najnowsze wiadomości

    Zobacz więcej

    Najczęściej czytane

    Polecamy

    Wideo