Konsultacje medyczne na odległość już działają [DEBATA]

Autor: Michał Gąciarz, Gazeta Krakowska

Rozpoczynamy kolejną edycję debat medycznych, organizowanych przez „Gazetę Krakowską” i małopolski oddział Narodowego Funduszu Zdrowia. Temat pierwszego spotkania: „Wirtualne leczenie, rzeczywiste problemy” wybraliśmy nieprzypadkowo. Małopolska jako pierwsza w kraju wprowadziła zdalne porady lekarskie dla pacjentów, które finansuje NFZ, a krakowskie jednostki testują i zdobywają doświadczenie w telemedycynie i tworzeniu systemów „E-zdrowie”. Uczestnicy debaty dyskutowali o rozwoju telemedycyny w naszym regionie, o możliwościach i problemach we wdrażaniu zdalnych konsultacji. Nie zabrakło również tematu informatyzacji szpitali, a także korzyści z wprowadzenia e-recepty i e-skierowania. Publikujemy najciekawsze fragmenty dyskusji.

Blaski i cienie telemedycyny

Lucyna Cichoń-Szyperko, NFZ:
Od 1 lutego bieżącego roku udało się zawrzeć kilka kontraktów na realizację zdalnych telekonsultacji kardiologicznych i geriatrycznych. Takich telekonsultacji udzielają: Szpital Uniwersytecki, Szpital św. Rafała, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II i Centrum Medyczne iMed 24. Na razie specjaliści z tych placówek udzielają telefonicznych porad pacjentom kilku przychodni podstawowej opieki zdrowotnej spoza Krakowa, ale w planach jest zawarcie porozumień z kolejnymi POZ.
Aleksandra Kwiecień, NFZ: Małopolski NFZ jako pierwszy w Polsce ogłosił taki konkurs. To dla nas powód do dumy, że jako województwo jesteśmy w czołówce zainteresowania nowymi produktami,związanymi z nie tylko wykorzystaniem umiejętności medycznych, ale też rozwiązań technologicznych.

Lucyna Cichoń-Szyperko: Umowy na telekonsultacje są podpisane od 1 lutego do 30 czerwca bieżącego roku, planowane jest ich przedłużenie. W lutym w pierwszym miesiącu obowiązywania umowy świadczeniodawcy sprawozdawali pojedyncze telekonsultacje, natomiast od marca ich liczba zaczęła wzrastać. Przeznaczyliśmy około 62,5 tys. zł na telekonsultacje kardiologiczne i taką samą kwotę na konsultacje geriatryczne. Zgodnie z obowiązującymi aktami prawnymi, za jedną poradę telefoniczną refundacja wynosi 69 zł. Telekonsultacja dla danego pacjenta może się odbyć nie częściej niż raz na 30 dni i nie więcej niż cztery razy w roku.
Aleksandra Kwiecień: Istotne jest to, że te zdalne „wizyty” są skierowane przede wszystkim do pacjentów z małych miejscowości.

Małgorzata Rusin, Szpital im. Jana Pawła II: Kontrakt na zdalne konsultacje kardiologiczne podpisaliśmy z Samodzielnym Publicznym Gminny Zakładem Opieki Zdrowotnej w Bochni i w ramach tego kontraktu obecnie konsultujemy dwa razy w tygodniu pacjentów z ośrodka zdrowia w Łapczycy. Wyzwania, jakie pokonywaliśmy, były związane z wykorzystywaniem technologii. Telekonsultacja to nie jest tylko użycie stetoskopu i EKG przez lokalnego lekarza i przesłanie nam sygnałów z tych urządzeń, lecz to jest cały proces informatyczny: aby zarejestrować pacjenta w naszym systemie szpitalnym przez rejestrację w ośrodku w Łapczycy i przesłać dane, systemy obydwu placówek muszą być zintegrowane. Dane przesyłane ze stetoskopu i EKG powinny być łatwo dostępne dla naszego specjalisty i muszą być właściwie archiwizowane.

Joanna Drożdż-Gradzikiewicz, iMed24: Niestety, wiele przychodni podstawowej opieki zdrowotnej wciąż pracuje tylko w oparciu o dokumentację papierową, w gabinetach lekarzy nie ma komputerów ani internetu. Wdrażanie zdalnych konsultacji lekarskich nie jest łatwym procesem. Chętnych wśród lekarzy z POZ-ów do podjęcia z nami współpracy wcale nie jest tak dużo. Warto zaznaczyć, że dla POZ-ów właściwie nie ma żadnej zachęty do rozpoczęcia telekonsyliów. Jedyny argument jaki dostają od płatnika to dobro pacjenta.

Małgorzata Rusin: My też nieustannie walczymy o dodatkowe pieniądze, bo część wyposażenia dla POZ-u, z którym współpracujemy, finansujemy my. Widzimy jednak, że telemedycyna rozwija się bardzo szybko. Jestem optymistką. Jak pokazuje nasze wieloletnie doświadczenie, tylko początki są trudne, na przykład nasi lekarze z Heart Team konsultują zdalnie ponad 300 angiografii miesięcznie, przesyłanych przez ok. 20 centrów medycznych z południowo-wschodniej Polski. Zaczynaliśmy 10 lat temu od zaledwie kilku kwalifikacji z pojedynczych ośrodków.

Bożena Kozanecka, Szpital im. L. Rydygiera: Telemedycyna nierejestrowana przez NFZ, czyli wzajemne wysyłanie między szpitalami na przykład wyników tomografii, rezonansu itd., istnieje od wielu lat. Teraz zaś trzeba zmienić mentalność. I lekarzy, i pacjentów. Pierwszych przekonywać do innowacyjnych rozwiązań, drugich zachęcać do korzystania z nich. Wszyscy boimy się nowości, zastanawiamy się, czy damy radę, czy się nie skompromitujemy.
Joanna Drożdż-Gradzikiewicz: Z naszych doświadczeń wynika, że po przełamaniu pierwszych barier zarówno pacjenci, jak i lekarze są bardzo zadowoleni ze zdalnych porad. Liczymy na to, że z czasem coraz większa grupa lekarzy POZ będzie się przekonywała do takich usług.

Bożena Kozanecka: Bo to jest inna forma kontaktu z pacjentem. Myślę, że telemedycyna jest przede wszystkim otwarta na pacjenta, nie naraża go na niebezpieczeństwo transportu, czekania w kolejkach, terminów itd.
Joanna Drożdż-Gradzikiewicz: Dla lekarza POZ zdalna konsultacja ma także ogromną wartość edukacyjną. Na bieżąco ma on możliwość omówienia ze specjalistą wszelkich wątpliwości dotyczących procesu diagnostycznego i terapeutycznego
Małgorzata Rusin: Myślę, że brak zainteresowania telemedycyną ze strony lekarzy rodzinnych można wytłumaczyć tym, że wszyscy jeszcze się przyglądają się naszym poczynaniom. Może inne przykłady z naszych doświadczeń mogą być motywujące: Współpracujemy ze Szpitalem im. Rydygiera i innymi placówkami w zakresie opisów radiologicznych, realizujemy konsultacje neurologiczne; nie zatrudniamy radiologów popołudniami i w porach nocnych oraz w weekendy, wówczas korzystamy z konsultacji radiologicznych w innych, zakontraktowanych placówkach. Możemy za pomocą telemonitoringu i urządzeń EKG monitorować pacjentów w czasie rehabilitacji przygotowujących do zabiegu lub na przykład finansowanych przez ZUS. Pacjenci są mobilizowani do wykonywania ćwiczeń i mierzenia ciśnienia, wiedzą, że dane o ich postępach spływają do naszego systemu, ich aktywność jest monitorowana.

Bożena Kozanecka: Telemedycyna to są spore oszczędności. Jeśli pacjent dzięki motywacji, dyscyplinie i kontroli ćwiczy, rehabilituje się, to jest krócej na zwolnieniu i szybciej wraca do pracy.

Aleksandra Kwiecień: Telekonsultacje w geriatrii i kardiologii to na razie jedyny tego typu produkt kontraktowany przez NFZ. Czas pokaże, czy będzie zapotrzebowanie na finansowanie kolejnych, podobnych produktów.

Małgorzata Rusin: Problem pojawia się, gdy kończy się pewien projekt, a zatem i jego dofinansowanie. Pacjentom zabiera się wtedy te możliwości, do których ich przyzwyczailiśmy w trakcie trwania projektu.
Paweł Wójtowicz, Fundacja MATIO: Reprezentuję dość wąskie grono pacjentów z chorobą rzadką - mukowiscydozą. Z przyjemnością chcielibyśmy mieć dostęp do telemedycyny. Ale wygląda na to, że jest to na razie niemożliwe. Lekarze POZ boją się takich chorób i często wysyłają pacjenta do ośrodka specjalistycznego. Telemedycyna może funkcjonować, jeśli lekarz POZ będzie chciał współpracować w tym zakresie z ośrodkiem specjalistycznym. To jest kwestia chęci i motywacji. Jak na to wpłynąć? Myślę, że duże znaczenie ma operator, czyli nasz minister. To on wie doskonale, co w podstawowej opiece zdrowotnej jest ważne, a co nie.

Joanna Drożdż-Gradzikiewicz: Problemem jest też to, że lekarz POZ ma pod swoją opieką 2,5 czy 3 tys. pacjentów. Brakuje czasu na pełnowartościowe porady lekarskie. Ponadto telemedycyna z samej swojej definicji powinna być „odmiejscowiona”. Czyli nie powinno mieć znaczenia, gdzie lekarz faktycznie odbywa konsultację. A to się zdarzyło przy #kontraktowaniu zdalnych konsultacji: placówka startująca w konkursie obowiązkowo musiała działać w Małopolsce. Tak naprawdę z punktu widzenia telemedycyny to nie ma znaczenia, gdzie placówka jest zarejestrowana.
Paweł Wójtowicz: Proponuję wszelkie propozycje, wątpliwości rozwiać na przykładzie naszych pacjentów. Grupa osób chorych na mukowiscydozę jest dokładnie skatalogowana i dla niej można zrobić pilotażowy projekt w zakresie telemedycyny. Pilotaż pokaże, czy koszty poniesione na telemedycynę zwracają się, i to wielokrotnie, czy nie.

E-zdrowie, czyli wszystko o informatyzacji szpitali

Bożena Kozanecka: Trwa pilotaż Małopolskiego Systemu Informacji Medycznej. Ten projekt długo dojrzewał, bo już w 2009 r. Urząd Marszałkowski zarezerwował na niego pieniądze. Ale dopiero w 2014 roku zaczęliśmy działać w tym zakresie. To, co udało się nam dokonać, to dopiero „zaczyn”, nawet nie rosnące drożdże. Przed nami sporo zadań, by ten system funkcjonował tak, jak należy. Na razie trzy szpitale: im. Rydygiera w Krakowie, im. Dietla w Krakowie i im. Śniadeckiego w Nowym Sączu zebrały na jednym serwerze wszystkie dane swoich pacjentów. Za zgodą pacjentów - my, lekarze z tych placówek, mamy wgląd do kompleksowej dokumentacji medycznej każdego z nich. Fenomenalne będzie, gdy w takim systemie będziemy mogli pracować ze wszystkimi szpitalami w Polsce.

Barbara Kamysz, Szpital im. J. Dietla: To, co zrobiliśmy, to i tak kropla w morzu w porównaniu do tego, co teraz będzie się działo w szpitalach. Marszałek przeznaczył kolejne dofinansowanie ze środków unijnych na podpięcie do MSIM-u pozostałych jednostek. System informatyczny w swojej zawiłości procesów, transferów, interfejsów jest niezwykle trudny do wyspecyfikowania w procesie zamówień publicznych. Wdrażanie innowacji w szpitalach publicznych nie jest zatem łatwym zadaniem zarówno w aspekcie finansowym, jak i merytorycznym.

Bożena Kozanecka: Ale korzyści są ogromne. Taki system informacji medycznej to spójna dokumentacja medyczna, pochodząca z różnych jednostek, dostępna jest w jednym miejscu. Lekarz może monitorować proces leczenia, a także sprawdzić historię i przebieg poprzednich konsultacji. Ponadto lekarze dostają szybki dostęp do wiarygodnych danych medycznych o poprzednich badaniach, leczeniu pacjenta itd.

Małgorzata Rusin: Jedno jest pewne: dzisiaj dokumentacja medyczna wydawana pacjentowi musi być zaopatrzona pieczątką i podpisem lekarza. Podobnie jest ze skierowaniem na badania czy receptą. I pewne jest również to, że żaden szpital w Polsce dziś nie posiada w 100 procentach elektronicznej dokumentacji medycznej, w dalszym ciągu funkcjonują na przykład #papierowe oświadczenia pacjentów. Nie oznacza to jednak, że wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej jest niemożliwe. Wymaga to jednak systematyczności, konsekwencji dyrekcji szpitali i oczywiście nakładów finansowych. Urząd Marszałkowski planuje realizację projektu, który ma wesprzeć szpitale w tym zakresie, tak by zrealizować obowiązek ustawowy wdrożenia i wymiany między placówkami Elektronicznej Dokumentacji Medycznej w 2017 roku.
Paweł Wójtowicz: Obawiam się jednego elementu prawnego. Okaże się, że firma informatyczna X w Małopolsce nie wygra przetargu na tego rodzaju usługi, bo w Wielkopolsce te same usługi realizuje forma Y. Brakuje jednolitego systemu, który obowiązywałby we wszystkich jednostkach.

Joanna Drożdż-Gradzikiewicz: Przykład Podlasia pokazuje, że utworzenie zintegrowanego systemu informacyjnego e-zdrowie jest realne. Działa tam w nim 26 szpitali! Koordynujemy ten projekt. Przeprowadzono wdrożenie systemów informatycznych umożliwiających m.in. uruchomienie systemów elektronicznej dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych, bezpieczną komunikację między placówkami i udostępnianie dokumentacji medycznej. Pacjent ma dostęp do własnej dokumentacji przez internet, może ją uzupełniać sam o prywatne badania, wyniki itp., może ją wydrukować, udostępnić danemu lekarzowi. My postanowiliśmy pójść jeszcze krok dalej i stworzyć system umożliwiający połączenie wielu rozwiązań medycznych w jeden system.

Marta Niezgoda, iMed24: To projekt „Miasto Zdrowia”, który realizujemy m.in. w Tarnowie. Nasze dane medyczne są przechowywane nie tylko gabinetach lekarskich, ale też na przykład w szkołach. Najważniejsza i podstawowa korzyść projektu „Miasta Zdrowia” to zgromadzenie wszystkich danych dotyczących naszego zdrowia i naszych dzieci na jednej platformie, do której będziemy mieli dostęp.

Małgorzata Rusin: Pieniądze na tego rodzaju usługi, które Państwo (iMed24 - przyp. red.) proponujecie, pochodzą z różnych źródeł: Ministerstwa Zdrowia, samorządów, pomocy społecznej, Ministerstwa Edukacji. Szpital samodzielnie nie jest w stanie stworzyć kompletnej bazy danych o pacjencie od jego narodzin aż do śmierci, a byłoby bardzo korzystnie mieć dostęp do pełnej historii i wszelkich danych medycznych pacjenta. Życzymy sobie wszyscy, aby znalazł się pomysł i finansowanie na takie ponadregionalne działanie.

Joanna Drożdż-Gradzikiewicz: W Polsce mamy jeden podstawowy problem: system w obszarze płatnika, czyli NFZ, nie jest jednolity i stąd wszystkie problemy ze stworzeniem wspólnych rejestrów. Tymczasem NFZ ma wszystkie dane dotyczące pacjentów, aptek, szpitali! Akurat utworzenie e-recepty nie powinno sprawiać większego kłopotu.
Paweł Wójtowicz: Marzeniem naszej fundacji jest udział naszych członków w pilotażowym programie, który ujednolici wydatki na leczenie pacjentów z chorobami rzadkimi. Niejednokrotnie opisywaliśmy w swoich projektach ten pomysł. Na razie wszystkie tkwią w biurkach urzędników. Szkoda!

Czy pacjent w 2017 roku dostanie e-receptę?

Lucyna Cichoń-Szyperko: Raczej nie, bo planowany termin wprowadzenia e-recept, czyli rok 2017, został wykreślony. Aktualnie brak jest propozycji nowego terminu.

Paweł Wójtowicz: I mamy kolejne odroczenie. Pamiętam, że o e-recepcie w Ministerstwie Zdrowia mówiło się już osiem lat temu! Utknęliśmy w martwym punkcie.

Bożena Kozanecka: Przypuszczam, że to nie jest prosty proces. Wprowadzenie jednego spójnego programu tylko dla trzech szpitali zajęło nam tyle czasu, a co dopiero mówić o zintegrowanym systemie wszystkich aptek w kraju, lekarzy, pacjentów! Niemniej jednak czekamy na to rozwiązanie.

Joanna Drożdż-Gradzikiewicz: Ale NFZ ma te wszystkie dane. W systemie ma informacje o aptekach, pacjentach. Akurat to nie powinno sprawiać większego kłopotu!

Lucyna Cichoń-Szyperko: Wszyscy czekamy na e-receptę, bo spodziewamy się, że ich wprowadzenie przyniesie korzyści zarówno dla pacjenta, jak i oszczędności w budżecie.

***

O uczestnikach debaty

• Barbara Kamysz - zastępca dyrektora ds. planowania i marketingu, Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla w Krakowie
• Małgorzata Rusin - pełnomocnik dyrektora ds. rozwoju projektów e-zdrowie, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
• Aleksandra Kwiecień - rzeczniczka prasowa małopolskiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia
• dr Lucyna Cichoń-Szyperko - główny specjalista w małopolskim oddziale NFZ
• dr Bożena Kozanecka - wicedyrektor ds. lecznictwa, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera
• Paweł Wójtowicz - prezes Fundacji Pomocy Rodzinom i Chorym na Mukowiscydozę MATIO
• Joanna Drożdż-Gradzikiewicz - wiceprezes zarządu Comarch Healthcare SA, dyrektor Centrum Medycznego iMed24
• Marta Niezgoda - dyrektor Centrum Zdalnej Opieki Medycznej iMed24