Jałowa martwica kości u dzieci czyli martwica tkanki kostnej

Zgłaszane przez dzieci dolegliwości bólowe ( z reguły pierwszy objaw choroby) często są początkowo bagatelizowane zarówno przez rodziców, jak i przez pracowników służby zdrowia. Dopiero wykonanie badań obrazowych ( RTG i/lub USG ) oraz laboratoryjnych ( oznaczenie poziomu metabolitu 25(OH) witaminy D3 we krwi) pozwala w pełni stwierdzić chorobę i zapewnia wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego.

Zacznijmy od wyjaśnienia czym są jałowe martwice?
Jest to grupa schorzeń o nie do końca poznanej etiologii. Ich istotą są zaburzenia wzrostu dotyczące chrząstki (nasadowej i stawowej) oraz zaburzenia ukrwienia fragmentu jądra kostnienia kości, pociągające za sobą skutki w postaci gorszego odżywienia ( niewystarczająca ilość materiału budulcowego, składników mineralnych oraz witamin). W efekcie dochodzi do zniekształceń obrysów zajętego obszaru kości oraz zaburzenia funkcji zajętego lub sąsiadującego stawu, a w skrajnych przypadkach do oderwania fragmentu jądra kostnienia, co wymaga już leczenia operacyjnego. Najczęściej spotykane u dzieci jałowe martwice to:
1. choroba Osgood-Schlattera czyli jałowa martwica guzowatości kości piszeli, opisana po raz pierwszy niezależnie od siebie przez Roberta Bayleya Osgooda oraz Carla Schlattera w 1903 roku. Teoretycznie dotyka najczęściej chłopców w wieku 10 -17 lat, aktywnych ruchowo, z rozwiniętą mięśniówką. Lubi występować obustronnie. Dziecko zgłasza ból kolana, zwłaszcza po wysiłku. Występuje tkliwość dotykowa w rzucie guzowatości piszczeli ( ok. 5-7 cm poniżej szczytu rzepki), czasami również ucieplenie tej okolicy. W obrazie USG widoczny charakterystyczne 'chmurkowate' obrysy guzowatości piszczeli. W obrazie RTG widoczne 'odstawanie' fragmentu jądra kostnienia guzowatości kości piszczelowej.
2. choroba Haglunda-Severa - jałowa martwica guzowatości kości piętowej. Opisana po raz pierwszy przez Patrica Haglunda w 1928 r, a następnie parę lat później zaobserwowana przez Jamesa Warrena Severa . Dotyka najczęściej dzieci między 5 a 16 rokiem życia. Dziecko zgłasza ból stopy po wysiłku oraz trudności w chodzeniu. Zaczyna też utykać. Stopa ustawia się w zgięciu podeszwowym i koślawości. W obrazie USG oraz/lub RTG widoczne są nierówności obrysu guzowatości pięty, czasem jej fragmentacja.
3. choroba Scheuermanna – dotycząca blaszek granicznych trzonów kręgów piersiowych, opisana po raz pierwszy przez Holgera Worfel Scheuermanna w 1920 r na podstawie badań RTG 105 pacjentów ze stwierdzoną „kifozą grzbietową”. W efekcie dochodzi do sklinowacenia kręgów ( widoczne w obrazie RTG ), a przez to do powiększenia kifozy piersiowej i charakterystycznego zgarbienia sylwetki. Schorzenie występuje tak samo często u dziewcząt, jak i u chłopców, najczęściej w okresie dojrzewania ( pomiędzy 13 a 17 rokiem życia).
4. choroba Perthesa ( pełna nazwa to choroba Legga - Calve - Perthesa) – jałowa martwica głowy kości udowej, opisana po raz pierwszy w 1920 roku. Czasami, w skrajnych przypadkach, obejmuje również szyjkę kości udowej. Przeważnie występuje u chłopców w przedziale wiekowym 4 – 8 lat, jednak znane są również przypadki pojawienie się choroby u młodszych dzieci.

Co wiemy na temat witaminy D3?
Jest to Witamina z grupy steroli, pochodna 7-dehydrocholesterolu [, rozpuszczalna w tłuszczach, jest jedną z witamin odpowiedzialnych za kontrolę poziomu wapnia i fosforanów we krwi. Według ostatnich badań odgrywa także ważną rolę procesach odpornościowych, różnicowaniu komórek, a także działa profilaktyczne przeciwko chorobom nowotworowym, autoimmunologicznym, układu sercowo-naczyniowego oraz niektórym chorobom psychicznym . Najbardziej znany jest jej wpływ na poziom wapnia we krwi ( utrzymanie jego stałego poziomu), a także ma niebagatelny wpływ na budowę masy kostnej, której największy przyrost występuje w dziewcząt w wieku około 12-13 lat, a u chłopców - 14 lat i trwa około 2 lat.
Zalecane normy doustnego dziennego spożycia witaminy D3 wg Polskiego Instutytu Żywności i Żywienia to:
- dla niemowląt : 20 µg, poziom bezpieczny 10 µg
- dla dzieci w wieki 1-9 r.ż. :15 µg, poziom bezpieczny 10 µg
- dla młodzieży i osób powyżej 60 r.ż. :10 µg, poziom bezpieczny 5 µg
Liczne badania pokazują jednak, że w polskiej populacji u dzieci i młodzieży wciąż występują niedobory witaminy D3 . Skutkuje to zaburzeniami tworzenia szczytowej masy kostnej, która ma znaczenia szczególnie w wieku starszym i podeszłym. Badania dowodzą też wpływu niedoboru witaminy D3 na zwiększone ryzyko występowanie takich schorzeń jak cukrzyca typu I, reumatiodalne zapalenie stawów, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca czy liczne schorzenia nowotworowe.
Metabolitem najlepiej odzwierciedlającym poziom witaminy D3 w organizmie, pochodzącej zarówno z pożywienia, jak i tej wytworzonej w skórze, jest metabolit 25(OH)D3 . . Wartości referencyjne dla tego metabolitu zawierają się w przedziale 30 – 80 ng/mL. Poniżej 30 ng/mL oznacza niedobór witaminy D3, powyżej 100 to poziom toksyczny.
Niedobór witaminy D3 u dzieci może powodować wystąpienie krzywicy, czyli zaburzenia proporcji wapnia do fosforu we krwi, co powoduje zmiękczenie kości długich w wyniku ich niedostatecznego wysycenia solami mineralnymi. W efekcie dochodzi do ich zniekształceń. Predestynuje też, szczególnie w okresie intensywnego wzrostu, do powstawanie schorzeń z grupy jałowych martwic. U dorosłych jest jedną z prawdopodobnych przyczyn występowania osteoporozy.

Jakie działania zostały podjęte, żeby pomóc chorym dzieciom?

Wszyscy pacjenci mieli zlecone przez lekarza prowadzącego postępowanie fizykoterapeutyczne, suplementację witaminy D3 oraz ograniczenie aktywności ruchowej, w tym zajęć WF, co najmniej na czas leczenia.

Postępowanie fizykoterapeutyczne obejmowały wykonanie następujących zabiegów:
- krioterapii miejscowej z wykorzystaniem par dwutlenku węgla ( temp. -60 st C)
- jonoforezy z CaCl2
- laseroterapii głowicą o mocy 400 W oraz częstotliwości 860 nm, metoda punktowa, pole naświetlania 1 cm2.

Zabiegi były wykonywane codziennie, w niektórych przypadkach co drugi dzień. Seria obejmowała 10 powtórzeń każdego zleconego zabiegu. W pojedynczych przypadkach zabiegi zostały wydłużone do 20 powtórzeń. Przedłużenia zlecenia dokonywał lekarze prowadzący podczas wizyty kontrolnej.

Suplementacja była dobrana przez prowadzącego lekarza ortopedę na podstawie wyniku badania poziomu 25(OH)D3 we krwi i podawana przez rodziców pacjentów według zaleceń lekarskich.

Jakie efekty uzyskaliśmy?

U wszystkich pacjentów, w wyniku zastosowanego postępowania uzyskano w pierwszej kolejności zniesienie dolegliwości bólowych. Ponadto w dalszym etapie uzyskano poprawę struktury kostnej zajętego chorobowo obszaru, aż do całkowitego jej odbudowania ( proces gojenia był weryfikowany obrazowaniem USG ). Po zakończeniu leczenia trwającego od 2,5 do 10 miesięcy wszyscy pacjenci wrócili do aktywności prowadzonych przez zachorowaniem

Czemu zwróciliśmy uwagę na ten akurat problem zdrowotny u dzieci?

W przeciągu kilku lat pracy naszą uwagę zwróciła co raz liczniejsza grupa młodych pacjentów, u których zaczęły występować dolegliwości bólowe kolan i pięt. Przy którymś z kolei przypadku wpadliśmy na pomysł zbadania poziomu witaminy D3 we krwi. Potem stało się to rutyną. W pewnym momencie zauważyliśmy, żę w zdecydowanej większości przypadków istnieje współzależność pomiędzy wystąpieniem choroby z grupy jałowych martwic, a niedoborem witaminy D3. Brak niestety jest prac wychwytujących i badających korelację pomiędzy występowaniem jałowych martwic, a niedoborem witaminy D3. Z naszych obserwacji wynika, że jest ona dość częsta. Niewiele było przypadków, w których jałowa martwica występowała u pacjentów z prawidłowym poziomem 25(OH)D3 we krwi. Istnieje natomiast szereg badań wskazujących na połączenie pomiędzy niedoborem witaminy D3, a ryzykiem wystąpienia osteoporozy, nawet u dzieci.

Większość jałowych martwi kości jest schorzeniami znanymi od dawna. Pierwsze opisy pochodzą z początków XX wieku ( lata 1903 -1930 ). Wydawać by się mogło, że wszystko powinno już być o nich wiadomo. Tymczasem, mimo znaczącego rozwoju medycyny oraz metod diagnostycznych, wciąż pozostają zagadką. Grupa naszych pacjentów jest niewielka, więc trudno z naszych obserwacji wysnuwać daleko idące wnioski, jednak problem wydaje się na tyle ciekawy, że na pewno będziemy kontynuować obserwacje procesu leczenia polegającego na zastosowaniu połączenia suplementacji witaminy D3 z fizykoterapią w celu leczenia jałowych martwic.

Zapraszamy do naszych gabinetów :
 
Gabinet nr 1 - Biały Prądnik
31-234 Kraków, ul. Słomczyńskiego 12/16 
telefon do rejestracji  12 665 34 15  lub 698 115 115
czynne od poniedziałku do soboty w godzinach 9.00-21.00 

Gabinet nr 2 - Łobzów
30-076 Kraków, ul. Zakątek 13/36
telefon do rejestracji 881 527 527 lub 730 34 34 33
czynne od poniedziałku do soboty w godzinach 9.00-21.00

Gabinet nr.3 Nowa Huta
31-918 Kraków os. Hutnicze 6/134 
telefon do rejestracji  12 680 81 00 lub 12 34 64 134
czynne od poniedziałku do soboty w godzinach 9.00-21.00 

Gabinet nr 4 - Ruczaj
30-350 Kraków ul. Zachodnia 7/10a 
telefon do rejestracji  12 307 00 64 lub 12 267 61 87
czynne od poniedziałku do soboty w godzinach 9.00-21.00 

Gabinet nr 5 - Prokocim
30-350 Kraków ul. Teligi 6/32
telefon do rejestracji  692 692 989 lub 698 115 115
czynne od poniedziałku do soboty w godzinach 9.00-21.00 

Gabinet nr 6 - ul. Piwna 22  (okolice Placu Bohaterów Getta)
30-527 Kraków ul. Piwna 22
telefon do rejestracji  666 833 388 lub 698 115 115
czynne od poniedziałku do piątku w godzinach 11.00-19.00 oraz w soboty w godzinach 9.00-14.00 

Szczegółowe informację znajdziecie Państwo na naszej stronie internetowej
http://www.praktyka.info.pl/
W naszych gabinetach można płacić kartą Visa i MasterCard.,