Najważniejsze w pracy lekarza: nie bać się uczuć

Anna Górka: Bała się Pani własnego porodu?
Beata Rzepecka-Węglarz: Bałam się.

Bólu?
Bólu się nie bałam. Rozumiałam, że nie da się go zniwelować do końca. Zawsze jednak mogło być coś nie tak z dzieckiem. Byłam w ciąży i pracowałam, dopiero trzy tygodnie przed porodem byłam na zwolnieniu. Martwiłam się, bo widziałam różne rzeczy: jak rodzą się dzieci z zespołem Downa, z ciężkimi wadami. Diagnostyka wówczas była słaba.

Analizowała Pani każdy etap porodu?
Nie. Krótko rodziłam i wszystko szło siłami natury. Miałam świetną położną, dwóch ginekologów na sali, czułam się bezpiecznie. "Wyłączyłam" analizę. Ciężko było się skupić, bo co chwilę ktoś z kolegów przychodził i pytał, jak się czuję. W końcu powiedziałam: Idźcie już, bo chcę urodzić!

To nie był wcześniak.
Nie, ale człowiek i tak się martwi. Tu mnie bolało, tam bolało, i pierwsze co zapytałam, gdy urodziłam: czy wszystko w porządku z dzieckiem? Lekarze uspokoili mnie. Teraz, przed naszą rozmową, zatrzymałam się na dłużej w sali operacyjnej, przy cięciu cesarskim. Mieliśmy kłopot z założeniem rurki intubacyjnej wcześniakowi. Pomyślałam - jak dużo się zmienia. Moje dziecko skończyło w tym roku 22 lata. Gdy rodziłam, nikt nie marzył, by ratować 500-, 600- gramowe maluszki. Dzisiaj to robimy. To niesamowity skok i możliwość ratowania zarówno dzieci jak i matek podczas skomplikowanego porodu.

Pediatrię i neonatologię przypadkowo Pani wybrała?
Żadnych przypadków. Zawsze chciałam być lekarzem pediatrą. Może dlatego, że moja mama była związana z ginekologią i położnictwem. Neonatologia łączy w sobie aż trzy specjalizacje: pediatrię, perinatologię i neonatologię.

Widzi się dziecko całościowo?
Właśnie. I wszystko wokół maluszka potrafimy zrobić bez pomocy innych specjalistów: intubujemy go, robimy wkłucia, zakładamy cewniki. Na intensywnej terapii noworodka nie można nic też zaplanować. Trzeba czuwać cały czas. Neonatologia jest taka, że rzeczy, które wydają się niewiarygodne i niemożliwe, są jednak możliwe. I niestety odwrotnie: gdy wydaje się, że wszystko mamy pod kontrolą, nagle stan wcześniaka dramatycznie się pogarsza.

Czego neonatolodzy nie umieli 20 lat temu?
Ratować 500-600-gramowych wcześniaków. Szansę na przeżycie miały dzieci, które ważyły co najmniej kilogram. Gdy pięć lat temu zaczynałam tworzyć w szpitalu Ujastek oddział intensywnej terapii noworodka, pierwszą pacjentką była dziewczynką, która ważyła 470 gramów. Rozwija się dziś bardzo dobrze.

Co robi neonatolog podczas porodu?
Przygotowujemy kącik noworodkowy, trzeba przecież zagrzać miejsce. Wszystkie wcześniaki tracą temperaturę, bo mają inną budowę skóry. Przygotowujemy mięciutkie pieluszki jałowe i zagrzewamy je pod promiennikiem. Obserwujemy uważnie poród. Gdy ginekolog przecina powłoki, słucham, czy wszystko jest w porządku. Jeśli mówi, że są brudne wody płodowe, oznacza dla mnie to, że może coś złego dziać się z dzieckiem. Musimy więc przygotować laryngostop, rurkę intubacyjną. Nie mogę tego robić w momencie, gdy dziecko się urodzi.

Jest Pani pierwszą osobą, która trzyma wcześniaka?
Zgadza się, odbieram go od położnika, kładę do wózeczka, wiozę do inkubatora otwartego i tam dopiero badam go, reanimuję, jeśli jest taka potrzeba.

Ręce drżą, gdy się trzyma półkilogramowe maleństwo?
Już nie drżą, ale denerwuję się za każdym razem, czy poradzimy sobie razem. Obydwoje się nie znamy. Nie wiem, czy ono pozwoli sobie pomóc.

Wcześniak to mały człowiek?
Mała żywa istota, ale na pewno nie jest to miniaturka człowieka. I nie chodzi tylko o małą wagę. Wcześniak ma każdy organ niedojrzały: poprzez układ mięśniowy, budowę skóry, płuca. Przez to ma różne problemy. Wszystko zależy, w jakim stanie i jakiej skali dojrzałości są organy. Czasem dzieci ważą 800 gramów, ale mają mniej dojrzałe płuca niż te, które ważą 500 g. Zdarza się też, że waga jest mała, ale dojrzałość narządów na szczęście większa.

Niedojrzałe płuca to największy problem?
Od płuc wiele zależy. Pierwsze co robimy, to sprawdzamy, jaka jest ich wydolność. Jeśli są bardzo niedojrzałe i słabe, podłączamy noworodka do respiratora. Kraków jest pierwszym miastem w Polsce, gdzie prof. Ryszard Lauterbach w Szpitalu Uniwersyteckim wprowadził nieinwazyjne wspomaganie oddychania. U nas w szpitalu dysponujemy najnowszym sprzętem do nieinwazyjnej wentylacji. Oszczędzamy niedojrzałe płuca, wykorzystujemy oddech malucha. Dziecko oddycha samo, nie przeszkadzamy mu, tylko pomagamy.

Przy intubacji jest inaczej?
Tak, bo wtedy to my narzucamy oddychanie. Dziś intubujemy tylko te dzieci, które nie mają swojego napędu oddechowego.

Skóra wcześniaka…
... ma zupełnie inną budowę niż my. Naczynia są przy skórze, w związku z tym noworodek traci nie tylko ciepło, ale też dużo wody. Z drugiej strony nie możemy takiemu maluchowi dać dużo płynów, bo ma niedojrzały układ pokarmowy i krwionośny.

Musicie uważać na każdym kroku.
Miarkujemy dokładnie ilość podawanych płynów. Obserwujemy ciśnienie, temperaturę. Wcześniaki mają dużo problemów, nie dojrzewają tak jak u mamy w łonie. Są wyrwane z niego. Tam miały ciemno i wilgotno. Tu zaś jest jasno, dużo hałasu. Dlatego inkubatory są zamknięte. Przykrywamy je, by było ciemno.

Czego jeszcze nie wolno robić z wcześniakami?
U mnie na oddziale nigdy nie podchodzi się bez powodu do inkubatora. Nie wolno dziecku przeszkadzać. Jeśli muszę zrobić mu badanie, a wiem, że za trzy godziny czeka go kolejne, to je łączymy.

Nigdy Pani nie wie, czy uda się uratować malucha?
Czasem jest tak, że dziecko walczy dzielnie, ale na nic to. I odwrotnie.

Od czego to zależy?
Ważne jest wszystko to co mama jest w stanie przekazać dziecku: jak się odżywiała, jakie ma nastawienie, czy leczyła się, czy zażywała witaminy.

Geny?
Też mają znaczenie. Istotny też jest kontakt z rodzicem. Nawet jeśli maluch jest intubowany, w ciężkim stanie, rodzice mogą przychodzić do niego, trzymać za rączkę, nóżkę, kangurować.

Kangurować?
To oznacza przytulać dziecko do siebie. Skóra do skóry. Mama czy tata się rozbiera, i przykładamy wcześniaka do klatki rodzica. Czasem mamy się boją, a tatusiowie proszą: pani doktor, ja bym bardzo chętnie kangurował. I kangurują z maluszkiem, który ma rurkę intubacyjną. Miło popatrzeć.

Czy półkilogramowa istotka reaguje już na kontakt?
Oczywiście! Dlatego rodzice przytulają, śpiewają, mówią do nich. Czasem maluchy denerwują się. A gdy pojawiają się rodzice, dziecko uspokaja się, wszystkie parametry życiowe są w normie. To działa. Dzieci reagują na głos, akcję serca mamy. I na ból. Każde wkłucie, cewnikowanie, odczuwają. Dlatego maluszkowi najpierw musimy podać lek przeciwbólowy albo 24- procentową sacharozę, która świetnie działa.

Skąd Pani wie, że ich boli?
Nie wiemy do końca, w jakim stopniu, bo nie można tego zmierzyć. Ale nie wątpimy, że odczuwają. Bo płaczą, krzywią się, podciągają nóżkę, czy rączkę, mają grymas na buzi.

Gdzie jest granica między życiem a śmiercią wcześniaka?
Chciałabym wiedzieć. Wcześniak to nie dorosły człowiek. Boli nas gardło: jest to ból zlokalizowany w jednym miejscu, i zaczynamy go zwalczać. Gdy noworodka boli gardło, choruje całym sobą. Wszystkie organy są zaatakowane, złe substancje dostają się do krwi, narządów, powodują niewydolność krążenia, wątroby, oddechu, spadek ciśnienia. Wcześniak choruje cały, dlatego tak trudno go wyleczyć. Czasem są spektakularne poprawy, a zdarza się, że włączamy całą listę leków, a one nie działają.

Dlaczego?
Bo szala została przesunięta w stronę śmierci komórki. Nie jesteśmy już w stanie przesunąć szali w drugą stronę. Nigdy nie wiem na sto procent co się dzieje w komórce, bo nie mam do niej dostępu.

Badania krwi, USG?
Zobaczymy tylko grube zmiany, nie dochodzimy do komórki. Widzimy np. wylew krwi do mózgu, ale on już się stał. Rodzice przeżywają dramatyczne chwile. Informuję ich, że jest zagrożenie życia.

Docierają do nich Pani słowa?
Czasem powtarzam kilka razy, bo widzę, że nie rozumieją. Niedawno odwiedził mnie z rodzicami trzyletni Andrzejek. Przyszedł z bukiecikiem kwiatów. Urodził się z ciężką wadą, był wcześniakiem. Długo walczyliśmy o jego życie. Rodzice mi zaczęli opowiadać jak im mówiłam, że jest na granicy życia i śmierci, że tracę nadzieję i wszystko może się wydarzyć w ten wieczór. Ja już tego nie pamiętałam, a u nich ciągle to tkwi w głowie.

Dr Beata Rzepecka-Węglarz jest ordynatorem Oddziału Intensywnej Opieki Neonatologicznej Szpitala Położniczo-Ginekologicznego Ujastek w Krakowie. Na oddziale ma nowoczesne stanowiska umożliwiające leczenie wcześniaków czy noworodków z niską urodzeniową masą ciała.