Anestezjolog: Trudno byłoby nam przeżyć bez bólu

Panie doktorze, po co nam ból?
Po to, żebyśmy wiedzieli, że w naszym ciele dzieje się coś złego. Fakt: natura wymyśliła mało przyjemny sposób informowania nas o szkodach. W "Paragrafie 22" jest taka scena, jak główny bohater zastanawia się, dlaczego nie dowiadujemy się o tym np. przez zapalenie się żarówki. Moglibyśmy mu odpowiedzieć: bo żarówka działałaby zbyt wolno. Gdyby nie było bólu, nie byłoby szans na natychmiastową reakcję obronną.

Czyli?
Chociażby na błyskawiczne odsunięcie ręki, kiedy się oparzymy. To odruch, żeby zapobiec zwiększeniu się poparzonego obszaru. Geniusz ciała ludzkiego polega na tym, że odsuwamy tę rękę szybciej, niż nas świadomie to miejsce zaboli.

Szybciej niż sygnał z receptora bólu dotrze do mózgu?
Właśnie tak. Normalna droga bólu w uproszczeniu wygląda tak: receptory bólu, umiejscowione na każdym milimetrze naszego ciała, "rejestrują" jakąś nieprawidłowość. Wysyłają sygnał do rdzenia kręgowego, potem do pnia mózgu i wzgórza, które jest takim "centrum bólu". Na samym końcu - po odpowiednim przetworzeniu - bodziec trafia do kory mózgowej, która odpowiada za świadome odczuwanie bólu. Ale w przypadku poparzenia reakcje odruchowe są wysyłane już niżej, z rdzenia.

Nie wystarczyłoby zatem, żeby raz nas coś zabolało, a potem byłby już spokój?
Niezupełnie. Ból chorobowy oprócz funkcji obronnej spełnia też rolę fizjologiczną - a zatem zmusza organizm do odpoczynku. Jeśli złamiemy sobie nogę, nie możemy z bólu nią ruszać i dzięki temu dajemy naszemu ciału czas na regenerację. A gdy mamy stan zapalny, jesteśmy bólem tak zmęczeni, że wypoczywamy i dajemy sobie szansę na walkę z drobnoustrojami. O tym, jak potrzebny jest ból, najlepiej świadczą przypadki ludzi z wrodzoną bezbolesnością. Nie odczuwają oni bólu i przez to są bardziej narażeni na rozwój różnych dolegliwości. Nie boli ich żołądek, nie wiedzą więc, że mają wrzody. Nie boli ząb, nie wiedzą więc, że jest zepsuty. Nie boli złamana ręka, chodzą więc z nią i dalej uszkadzają.

Ale czasem boli bez potrzeby. Po co nam na przykład bóle migrenowe?
Rzeczywiście, jest mnóstwo bólów, które uprzykrzają życie, a nie spełniają pozytywnej roli - bóle głowy, nerwobóle, bóle związane z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. To może wiązać się z uszkodzeniem samych nerwów. Niektórzy całe życie zmagają się z takimi bólami, inni mają więcej szczęścia.

Z pomocą przychodzą środki przeciwbólowe. Jak one działają?
Na kilka sposobów. Na przykład opioidy - a pochodne maku były stosowane jako lek przeciwbólowy już wiele wieków temu - łączą się ze specyficznymi receptorami w miejscach przekazywania bodźca bólowego. Jeszcze inne, jak paracetamol czy pyralgina, hamują wydzielanie enzymów odpowiedzialnych za odczuwanie bólu, działają w centralnym układzie nerwowym, a więc w mózgu. Jeszcze inna grupa, tak uwielbiana przez farmaceutów i reklamy, to tzw. "niesterydowe leki zapalne", czyli np. bardzo popularny ibuprofen czy ketoprofen. One ograniczają stan zapalny w miejscu bólu, a więc ich działanie przeciwbólowe jest wtórne. Na sam proces neurologiczny nie wpływają.

Odniosłam wrażenie, że o tym, iż to leki uwielbiane przez farmaceutów i reklamy powiedział Pan z sarkazmem.
Reklamy wmawiają nam, że to cudowne specyfiki: magia, która nie ma żadnego szkodliwego wpływu na nasz organizm. A to nie do końca prawda. Popularne leki rzeczywiście są w miarę bezpieczne. Ale jednak są obarczone szeregiem działań niepożądanych. Na ulotkach możemy przeczytać, że mogą powodować wzrost ciśnienia tętniczego krwi, uszkodzenie nerek, problemy z żołądkiem czy być czynnikiem rozwoju cukrzycy. Ale ulotki mało kto czyta. A szkoda. Z naszego lekarskiego punktu widzenia te reklamy leków są więc niebezpieczne.

W chwili kiedy nas coś boli, myślimy przede wszystkim o tym, żeby przestało, a nie jakie są skutki uboczne.
I czasem łykamy tabletkę za tabletką. Nie tędy droga. Kumulacja leków, przyjmowanie ich w za dużych ilościach nie powoduje wcale wzrostu skuteczności leku, a znacznie zwiększa ryzyko działań niepożądanych. To szczególnie niebezpieczne u ludzi starszych, odwodnionych.

Narkoza to taki silniejszy środek przeciwbólowy?
Narkoza całkowita składa się z kilku działań: wyłączamy lub ograniczamy ból pacjenta, usypiamy go, ale też doprowadzamy do stanu arefleksji, czyli braku odpowiedzi organizmu na bodźce. Oraz czasami doprowadzamy jego mięśnie do stanu zwiotczenia. Do tego stanu doprowadza mieszanina różnych leków. Akurat ból zazwyczaj pokonujemy opioidami.

A jak usypiacie?
Lekami dożylnymi albo wziewnymi. Na ogół do samego uśpienia pacjenta stosujemy zastrzyk, a potem narkozę podtrzymujemy lekami wziewnymi, które wywodzą się od eteru. Sam dokładny mechanizm usypania nie jest do końca znany. Leki usypiające działają na pień mózgu, na twór siatkowaty i na korę, ale w jaki dokładnie sposób - tego nie wiemy. Jest kilka hipotez. To, jak mało wiemy o mózgu, uczy nas pokory. Żyjemy w takich czasach, że ludzie wymagają cudów od medycyny. My tymczasem musimy się jeszcze wiele nauczyć. Nie jesteśmy wszechwiedzący.

Powiedzmy, że ktoś ma problemy z bezsennością. Może, przynajmniej w teorii, sobie sam założyć maskę i powdychać pochodne eteru?
Absolutnie nie!

Bo to niebezpieczne, czy po prostu nie da się tego zrobić logistycznie?
I jedno, i drugie. To niebezpieczne i może być przeprowadzane tylko pod kontrolą lekarza, który monitoruje funkcje życiowe pacjenta. Logistycznie też to niemożliwe, bo wziewne leki muszą mieć drogę, którą z organizmu się wydostaną. Pacjent sam sobie nie jest w stanie jej zapewnić. Jedynym lekiem wziewnym, który może być stosowany poza salą operacyjną jest podtlenek azotu.

Gaz rozweselający?
Tak. Ma działanie rozluźniające, odprężające. A przede wszystkim - przeciwbólowe. Dlatego jest coraz częściej podawany w trakcie porodów. Kobiety same decydują, kiedy zaaplikować sobie taki gaz ze specjalnej, gotowej butli produkowanej przez jedną z firm chemicznych.

Pana pacjenci boją się przed narkozą?
Bardzo często. Czasem bardziej samej operacji, a czasem narkozy. Niektórzy nie potrafią tych dwóch rzeczy wyizolować.

Podajecie im przed operacją leki uspokajające?
Tak, powszechnie stosowane są leki z grupy benzodwuazepin. Ale z doświadczenia wiem, że nic nie zastąpi spokojnej rozmowy z pacjentem. Staramy się uświadamiać im nasze możliwości, opowiadamy, jakie grożą im ewentualne komplikacje i w jaki sposób zostaną znieczuleni. Niestety, w biurokratycznej maszynce czasem nie mamy na to tyle czasu, ile byśmy chcieli. A czasem wystarczy pacjentowi sama wiedza, co będzie się z nim działo w trakcie operacji, żeby się uspokoił. Żeby przestał się bać.

A jest się czego bać?
Statystycznie - nie. Niecałe pół procenta operacji na świecie kończy się zgonem pacjenta. Z tych zgonów okołooperacyjnych jakieś 10 proc. wiąże się z narkozą. To jak z samolotami: wszyscy wiemy, że to bezpieczny środek transportu, ale jak coś już się wydarzy, to szanse są marne, a zdarzenie nagłaśniane.

Co może pójść nie tak?
Lekarz może podać zbyt dużą dawkę anestetyków, czyli leków podawanych podczas operacji. Albo może wystąpić nieprawidłowa reakcja, np. alergiczna, na ten lek.

Nie da się tego sprawdzić przed operacją? Zanim zafarbujemy włosy, sprawdzamy, czy farba nas nie uczula. Nie da się tak samo?
Nie. Przeprowadzamy przed operacją wywiad, pytamy o uczulenia. Istotne są dwie rzeczy: jak rozległy ma być wykonywany zabieg oraz z jakim pacjentem mamy do czynienia. Obciążenie zdrowotne, choroby towarzyszące, często zwiększają ryzyko zabiegu. Może zdarzyć się, że o nich nie wiemy. Choć zaznaczam: to bardzo, bardzo mało prawdopodobne.

Jesteście takimi zaklinaczami snu...
Rozczaruję panią: sen podczas narkozy - nazwijmy go snem chemicznym - jest zupełnie inny od tego fizjologicznego, naturalnego. W śnie chemicznym nie występują mechanizmy obronne, jak np. te przed zakrztuszeniem się, obecne podczas snu fizjologicznego. Natomiast najbardziej zasadnicza różnica jest oczywiście w tym, co ten sen wywołuje. Sen fizjologiczny wynika z rytmu dobowego i naturalnej potrzeby organizmu do zachowania równowagi. Możemy bez niego wytrzymać do tygodnia. Potem umieramy. To właśnie brak snu jest na ogół przyczyną zgonu u osób uzależnionych od gier komputerowych.

Maniacy grają, więc nie śpią, nie śpią, potem umierają?
Tak. A sen jest naszą naturalną potrzebą, trudno przecenić jego zbawienny wpływ na zdrowie. To wszystko dzięki naprzemienności faz non-REM, a więc głębokiej, i REM, a więc płytszej, w której występują marzenia senne. Zna pani to uczucie, że uczy się pół nocy do egzaminu i nic nie umie, a potem wstaje i nagle wszystko sobie przypomina? W śnie fizjologicznym nasz mózg porządkuje informacje i je zapamiętuje. Natomiast w śnie chemicznym nie ma tych faz.

Czyli podczas operacji nie śnimy?
Możemy ewentualnie śnić przy wybudzaniu, po krótkich zabiegach. Poza tym podczas narkozy nasz mózg się nie regeneruje. Tak samo podczas śpiączki farmakologicznej, w którą czasem celowo wprowadzamy pacjenta, by przeżył. Używamy do tego przecież leków podobnych do tych stosowanych podczas narkozy. Pacjent może spać wiele dni, tygodni, miesięcy, a przez ten czas być pozbawiony elementarnych, fizjologicznych mechanizmów regeneracji.

Czyli taki człowiek budzi się po tygodniu i tak jakby przez ten czas w ogóle nie spał?
Jakość tego snu jest zupełnie inna. Po przebudzeniu ze śpiączki pacjent może mieć np. problemy z koncentracją albo zapamiętywaniem. Niedawno naukowcy zaczęli intensywnie zajmować się tym tematem i pewnie za kilka lat będziemy wiedzieć o tym znacznie więcej.

Przebudzenie się z narkozy po operacji też pewnie nie jest przyjemne. Można np. odzyskać świadomość, ale mieć zwiotczałe ciało.
Są takie niezmiernie rzadkie przypadki, bo z różnych elementów narkozy - utrata świadomości, bólu, zwiotczenia i z arefleksji - pacjenci mogą wychodzić w innym momencie. Naszym zadaniem jest oczywiście to, żeby stało się to możliwie w optymalnym czasie, aby leki np. na zwiotczenie i usypiające przestały działać możliwie w tym samym momencie. Ale to nie zawsze wychodzi. Szczególnie dużym wyzwaniem jest walka z bólem po odzyskaniu świadomości.

A zdarza się, że pacjenci wybudzają się z narkozy w trakcie operacji?
Tak. To bardzo poważny, choć bardzo rzadki, problem anestezjologii.

Zdarzyło się kiedyś Panu?
W Rydygierze nie. Ale kilkanaście lat temu pracowałem w innym szpitalu i tam była sytuacja, że pacjent po obudzeniu odtworzył rozmowę między chirurgami w trakcie operacji.

Czyli to nie tak, że ktoś nagle otwiera oczy w trakcie operacji i zaczyna mówić?
Takie rzeczy zdarzają się tylko na filmach. Natomiast może zdarzyć się, że pacjent śpi, ale równocześnie jest na tyle świadomy, że jest w stanie zapamiętać operację. Ale bólu przy tym nie odczuwa.

Czemu tak się dzieje?
Proszę sobie wyobrazić wagę. Na jednej szali jest to, co robi z pacjentem sama operacja - zwiększa mu się ciśnienie, przyśpiesza praca serca. Na drugiej szali jest działanie anestetyków - one mają obniżać ciśnienie i zmniejszać akcję serca. Na tym polega zadanie anestezjologa - żeby te szale były na równym poziomie. Mamy podać leków na tyle mało, żeby nie przesadzić, nie doprowadzić do załamania. A z drugiej strony - na tyle dużo, żeby one działały na korę mózgową, żeby pacjent się nie wybudził. Zdarza się więc, choć wyjątkowo rzadko, że anestezjolog tej równowagi nie jest w stanie zachować, np. z powodu złego stanu organizmu czy chorób pacjenta.

Pacjent, który się Panu wybudził, miał traumę z tego powodu?
On nie. Ale takie przypadki są opisywane. Natomiast nie ma co siać niepokoju. W ostatnich dekadach anestezjologia naprawdę bardzo się zmieniła. Dynamiczny rozwój wiedzy z fizjologii i biochemii, doskonalsze leki, coraz lepszy sprzęt, intensywne szkolenia - to wszystko sprawia, że jest coraz bezpieczniejsza.

***
Lek. med. Wojciech Mudyna. 42 lata. Kierowany przez niego zespół wykonuje około 10 tysięcy różnego typu znieczuleń rocznie oraz leczy kilkuset pacjentów w stanie zagrożenia życia.

Anestezjolog
Lekarz zajmujący się przygotowaniem chorego do operacji, przeprowadzaniem oraz kontrolą znieczulenia. Anestezjolodzy zajmują się też terapią bólu, choć ta tematyka ostatnio staje się odrębną dziedziną.

Artykuły, za które warto zapłacić! Sprawdź i przeczytaj
Codziennie rano najświeższe informacje z Krakowa prosto na Twoją skrzynkę e-mail. Zapisz się do newslettera!
"Gazeta Krakowska" na Twitterze